FØRTIDSPENSIONISTERS ADGANG TIL ØKONOMISK TILSKUD TIL TANDPLEJE

(Lov om højeste, mellemste, forhøjet almindelig og almindelig førtidspension)

 

For opnåelse af hjælp til tandpleje som førtidspensionist er det afgørende hvornår ens pensionssag er påbegyndt. For førtidspensionister hvis pensioner søgt eller tilkendt inden 1. januar 2003 gælder regler som ligner de regler som er gældende for folkepensionister, medens førtidspensionister hvis pension er søgt eller tilkendt efter 1. januar 2003 tildeles hjælp efter "kontanthjælpsparagrafen".

PENSIONSSAG FRA FØR 1. JANUAR 2003:

helbredstillæg (§ 18)

Der ydes helbredstillæg til betaling af førtidspensionisters egne udgifter til tandlægeydelser som den offentlige sygesikring giver tilskud til. Der gives desuden helbredstillæg til pensionistens egne udgifter til aftagelige tandproteser såfremt kommunen vurderer at udgiften er nødvendig. Helbredstillæg gives på baggrund af den personlige tillægsprocent og kan hvis denne er 100 dække 85 % af egenbetalingen til sygesikrede ydelser og aftagelige tandproteser.


Den personlige tillægsprocent beregnes på baggrund af formue- og indtægtsforhold. Opnåelse af helbredstillæg sker ved borgerens henvendelse til det lokale socialcenter som udsteder tandlægekort  (§ 18) til den valgte behandler.


Behandleren udfylder dette med behandlings- og honorarforslag og indsender det til kommunen som ved sine tandlægekonsulenter vurderer behandlingens nødvendighed (hvad angår proteser). For så vidt angår sygesikrede tandlægeydelser sker der ingen vurdering, da borgeren har et retskrav på tilskud. I enkelte tilfælde sker der en vurdering af hvorvidt operativ fjernelse af tand er nødvendig eller om der kan ekstraheres. Når det gælder helbredstillæg til proteser skal kommunen vurdere om udgiften er nødvendig.

 

Personligt tillæg (§ 17 stk. 2)

Uover helbredstillæg kan personligt tillæg gives til førtidspensionister, hvis økonomiske forhold er særligt vanskelige. Kommunen træffer afgørelse herom efter en nærmere konkret og individuel vurdering af pensionistens økonomiske forhold. Opnåelse af personligt tillæg sker ved henvendelse til det lokale socialcenter og der udstedes tandlægekort til både helbredstillæg og personligt tillæg (kombinationskort §18 og §17  stk. 2).


Borgeren har ikke retskrav på personligt tillæg. Personligt tillæg kan gives til den del af egenbetalingen for sygesikrede ydelser som helbredstillægget ikke dækker, eller til behandlinger som ikke er dækket af helbredstillægget f.eks. kroner og faste broer. Udover den økonomiske vurdering sker der også i hvert tilfælde en konkret tandlægelig vurdering af hvorvidt behandlingen er den billigste fagligt forsvarlige og om behandlingen er nødvendig.


I den forbindelse skal det nævnes, at man stadig betragter behandling med aftagelige proteser som fagligt forsvarligt, og at der kun bevilges tilskud svarende til faste kroner og broer mv., hvis dette er den eneste fagligt forsvarlige løsning, og hvis erstatning af de(n) pågældende tand er nødvendig af kosmetiske eller tyggefunktionelle årsager. Endvidere skal man være opmærksom på at enkeltandskroner i denne sammenhæng betragtes som en protese, altså en erstatning af en tand, hvorfor der i hvert enkelte tilfælde skal tages stilling til om den pågældende tand er nødvendig af kosmetiske, tyggefunktionelle eller bidfunktionelle grunde. Vær i den sammenhæng venligst opmærksom på at der foreligger videnskabelig evidens for hvor mange tandkontakter der er nødvendige af tygge- og bidfunktionelle hensyn. Mange protetiske løsninger, der forslås kan derfor betragtes som ønskværdige, men i denne sammenhæng ikke som nødvendige.

 

Anvendelse af tillæg til anden behandling (substitution)

Såfremt patienten ved helbredstillæg og eventuelt personligt tillæg har opnået tilskud svarende til en aftagelige protese, kan vedkommende, hvis det ønskes anvende dette tilskud (substitution) til en dyrere løsning f.eks. en fast protese eller implantat. I så fald skal borgeren selv betale differencen op til den dyrere behandling.


Såfremt dine honorarer for aftagelige proteser ligger ud over den pris Københavns Kommune har indgået overenskomst med tandlægeforeningen og tandteknikkernes foreninger om skal patienten selv betale differencen op til den højere pris. Såfremt dine honorarer i øvrigt ligger ud over hvad der er normalt i Københavns Kommune kan kommunen bede om et alternativt tilbud hos anden tandlæge.

 

PENSIONSSAG FRA EFTER 1. JANUAR 2003:

Kontanthjælp (§ 82)

Kommunen kan yde hjælp til udgifter til sygebehandling, medicin, tandbehandling eller lignende, der ikke kan dækkes efter anden lovgivning, hvis ansøgeren ikke har økonomisk mulighed for at betale udgifterne. Der kan kun ydes hjælp, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet. Der kan kun undtagelsesvis ydes hjælp til udgifter til behandling uden for det offentlige behandlingssystem. Dette forudsætter, at der ikke er behandlingsmuligheder inden for det offentlige behandlingssystem, og at behandlingen i hvert enkelt tilfælde er lægeligt velbegrundet.


Man skal være opmærksom på at patienten som sådan ikke har ikke noget retskrav på tilskud, at udgiften ikke må kunne dækkes via anden lov f.eks. Sundhedsloven,  at behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.


Ved udmåling af hjælpen tages hensyn til at førtidspensionister næppe senere får mulighed for at afholde udgiften, da deres indtægtsforhold ikke ændres. Hjælpen gives efter en konkret vurdering af såvel de økonomiske forhold som det aktuelle behov for tandpleje. Ved udmåling af hjælpen vil der også blive skelet til om udgiften er rimelig og ville kunne være afholdt af en almindelig lønindtægt. Tandsættets forfatning, mundhygiejne og tidligere tandlægebesøgsvaner bliver også inddraget i vurderingen.


Der bliver givet hjælp til den billigste, men fagligt forsvarlige løsning og kun til helbredsmæssig nødvendig behandling. I den forbindelse skal man være opmærksom på at enkeltandskroner i denne sammenhæng betragtes som en protese, altså en erstatning af en tand, hvorfor der i hvert enkelte tilfælde skal tages stilling til om den pågældende tand er nødvendig af kosmetiske, tyggefunktionelle eller bidfunktionelle grunde. Vær i den sammenhæng venligst opmærksom på at der foreligger videnskabelig evidens for  antal tandkontakter der er nødvendige mht. tygge- og bidfunktion. Mange protetiske løsninger, der forslås kan derfor betragtes som ønskværdige, men i denne sammenhæng ikke som helbredsmæssigt nødvendige.


Vær endvidere opmærksom på at der ikke ydes hjælp til behandlinger som er påbegyndt inden ansøgning og godkendelse af kommunen og at der kun i yderst sjældne tilfælde ydes hjælp til tandregulering og implantatbehandling efter denne ordning, og kun efter en konkret vurdering.


Der ydes kun tilskud til aftagelige proteser svarende til det honorar som er aftalt ved overenskomst mellem Københavns Kommune og tandlægernes og tandteknikkernes foreninger.


Den hjælp der gives kan kun bruges til det ansøgte formål. Man kan således ikke bruge beløbet til en anden og dyrere behandling hvor man selv betaler differencen. I så fald vil der ske modregning af det beløb man selv kan betale, også selv om det drejer sig om en foræring fra familie eller bekendte.
Kontanthjælp søges på det lokale socialcenter af borgeren. Borgeren rekvirerer hos sin tandlæge et behandlingsoverslag, der medbringes til sagsbehandling mhp. vurdering af behovet for hjælp. Tandlægekonsulenten bistår den bevilgende myndighed med en udtalelse om den ansøgte behandling og henvender sig eventuelt i den anledning til borgerens tandlæge mhp. supplerende oplysninger til opklaring af sagen f.eks. røntgenbilleder, tandstatus etc. Efter sagsbehandling udsteder socialcentret en bevillingsskrivelse til borgeren, som medbringer denne til tandlægen.

Bevillingsskrivelse indeholder oplysninger om det bevilgede beløb og hvilken behandling der er bevilget hjælp til. Efter endt behandling indsendes den vedlagte afregningsblanket, originalt behandlingsoverslag, bevillingsskrivelse og regning for behandling til tandlægekonsulenten, hvorefter tandlægen afregnes med fradrag for eventuel egenbetaling.


Der sker kun afregning for den i bevillingsskrivelse anførte behandling og til det bevilgede beløb. Der accepteres kun de i sygesikringsoverenskomsten og proteseoverenskomsten indregnede prisstigninger. Ved supplerende behandling skal der søges på ny. Kun ved uopsættelig (!) behandling kan dette fraviges.